Zavřít
Nastavení cookies
Vyberte si dle vlastních preferencí kategorie cookies, které na této webové stránce chcete povolit.
Nezbytné cookies
Technické cookies jsou nezbytné pro správné fungování webu. Jsou odpovědné např. za uchovávání produktů v košíku, přihlášení do zákaznické sekce webu apod. Tyto cookies nemohou být deaktivovány.
Analytické cookies
Analytické cookies nám umožňují počítat návštěvy a zdroje návštěvnosti, abychom mohli měřit a zlepšovat výkon webu. Tyto soubory cookie neshromažďují informace, které identifikují jméno návštěvníka. Všechny informace, které tyto soubory cookie shromažďují, jsou agregované, a proto anonymní.
Personalizované cookies
Personalizované cookies umožňují rozpoznat uživatele, když se vrátí na naše stránky. Zároveň umožňují personalizovat obsah zapamatováním preferencí, např. ve vztahu k výběru jazyka nebo velikosti písma.
Reklamní cookies
Reklamní cookies zaznamenávají vaši návštěvu webových stránek. Umožňují sdílení informací o vašich zvyklostech při prohlížení s jinými organizacemi, jako jsou inzerenti. Díky tomu můžete dostávat reklamy, které jsou pro vás a vaše zájmy relevantnější.
Menu
+420 775 122 068
info@antonia.cz
Facebook
Jídelníček
Horní menu
Úvod
O nás
Aktuality
Fotogalerie
Jídelníček
Výběrové řízení
Pečovatelská služba
Žádost
Ceník
Kompenzační pomůcky
Ceník
Kontakt
Kalendář akcí
Předchozí
Následující
Duben 2023
P
Ú
S
Č
P
S
N
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Drobečková navigace
Úvod
>
Pečovatelská služba
>
Žádost
Žádost
1) Žadatel služeb:
Jméno a přijmení
- povinné
Datum narození
Bydliště
Telefon/mobil
- povinné
E-mail
- povinné
2) Zástupce žadatele (vyplňte v případě, že žádost podává zákonný zástupce či opatrovník žadatele):
Jméno a přijmení
Vztah k žadateli
Datum narození
Bydliště
Telefon/Mobil
E-mail
Údaje o žadateli služby:
Domácnost a rodina (osoby, aktivně žijící ve společné domácnosti žadatele, nebo osoby blízké, které je možné v případě nouze kontaktovat - pžíbuzenský vztah a kontakt na ně)
- povinné
Zdravotní stav žadatele (uveďte vlastními slovy trvalá nebo dočasná postižení a prodělaná závažná onemocnění, které mají vliv na současný stav žadatele služby, psychické poruchy, stravovací diety a jiné)
- povinné
Pohyblivost - mobilita žadatele (zaškrtněte)
- povinné
zcela pohyblivý
hůře pohyblivý
pohyblivý pouze s oporou
pohyb pouze na vozíku
nepohyblivý
Představa žadatele (zástupce žadatele) o poskytnuté službě (uveďte časový rozvrh, od kdy do kdy, a dny, ve kterých by měla být poskytována pečovatelská služba)
- povinné
Přání, cíl pečovatelské služby (co Vám pečovatelská služba pomůže vyřešit, v čem Vám pomůže atd.)
- povinné
Na pečovatelskou službu bez úhrady, s výjimkou nákladů na stravu, poskytnutou v rámci základních činností mají dle zákona § 75 odst. 2 písmene b), c), d), e) z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách tyto osoby (zaškrtněte, pokud patříte do některé z těchto skupin)
b) účastníci odboje dle z. č. 255/1946 Sb. a zákona č. 462/1910 Sb.
c) osoby, které jsou účastny rehabilitace podle z. č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci, ve znění dalších zákonů
d) osoby, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle § 17 odst. 1 z č. 87/1991 Sb. o mimosoudních rehabilitacích
e) pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v bodě b), c), d) starším 70 let.
Důležité! Pokud jste zaškrtl/a některou z možností, je nutné to doložit potřebným osvědčením.
Žádám o zavedení těchto úkonů (zaškrtněte, které):
1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu
- povinné
pomoc a podpora při podávání jídla a pití
pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek
pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru
pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík
2. Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu
- povinné
pomoc při úkonech osobní hygieny
pomoc při základní péči o vlasy a nehty
pomoc při použití WC
3. Poskytnutí stravy nebo zajištění stravy
- povinné
zajištění stravy
dovážka oběda
pomoc při přípravě jídla a pití
příprava a podání jídla a pití
4. Pomoc při zajištění chodu domácnosti
- povinné
běžný úklid a údržba domácnosti
pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti
údržba domácích spotřebičů
donáška vody
topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, údržba topných zařízení
běžné nákupy
nákup - zajištění (odhlášení) stravy
pochůzky (lékař, lékárna, pošta, banka, úřady, apod.)
velký nákup
praní a žehlení osobního prádla a drobné opravy a úpravy
praní a žehlení ložního prádla
5. Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím
- povinné
doprovázení dospělých k lékaři, na instituce poskytující veřejné služby, do školy, školského zařízení, zaměstnání a doprovod zpět
doprovázení dětí do školy, školského zařízení, k lékaři a doprovod zpět
6. Další nabídky fakultativních úkonů poskytovatele
Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat za účelem odpovědi. Bližší informace naleznete v
zásadách zpracování osobních údajů
Prosím potvrďte
- povinné
Nechte prosím toto pole prázdné, používá se pro ochranu proti spamu.
- povinné
© 2024 ANTONIA senior services s.r.o.,
Kontaktovat webmastera
,
Mapa stránek
ANTEE s.r.o. -
Tvorba webových stránek
, Redakční systém IPO