Žádost

P	Ú	S	Č	P	S	N
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30	1	2	3	4	5

1) Žadatel služeb:

Jméno a přijmení - povinné

Datum narození

Bydliště

Telefon/mobil - povinné

E-mail - povinné

2) Zástupce žadatele (vyplňte v případě, že žádost podává zákonný zástupce či opatrovník žadatele):

Jméno a přijmení

Vztah k žadateli

Datum narození

Bydliště

Telefon/Mobil

E-mail

Údaje o žadateli služby:

Domácnost a rodina (osoby, aktivně žijící ve společné domácnosti žadatele, nebo osoby blízké, které je možné v případě nouze kontaktovat - pžíbuzenský vztah a kontakt na ně) - povinné

Zdravotní stav žadatele (uveďte vlastními slovy trvalá nebo dočasná postižení a prodělaná závažná onemocnění, které mají vliv na současný stav žadatele služby, psychické poruchy, stravovací diety a jiné) - povinné

Pohyblivost - mobilita žadatele (zaškrtněte) - povinné

Představa žadatele (zástupce žadatele) o poskytnuté službě (uveďte časový rozvrh, od kdy do kdy, a dny, ve kterých by měla být poskytována pečovatelská služba) - povinné

Přání, cíl pečovatelské služby (co Vám pečovatelská služba pomůže vyřešit, v čem Vám pomůže atd.) - povinné

Na pečovatelskou službu bez úhrady, s výjimkou nákladů na stravu, poskytnutou v rámci základních činností mají dle zákona § 75 odst. 2 písmene b), c), d), e) z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách tyto osoby (zaškrtněte, pokud patříte do některé z těchto skupin)

b) účastníci odboje dle z. č. 255/1946 Sb. a zákona č. 462/1910 Sb.
c) osoby, které jsou účastny rehabilitace podle z. č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci, ve znění dalších zákonů
d) osoby, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle § 17 odst. 1 z č. 87/1991 Sb. o mimosoudních rehabilitacích
e) pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v bodě b), c), d) starším 70 let.
Důležité! Pokud jste zaškrtl/a některou z možností, je nutné to doložit potřebným osvědčením.

Žádám o zavedení těchto úkonů (zaškrtněte, které):

1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu - povinné

pomoc a podpora při podávání jídla a pití
pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek
pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru
pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík

2. Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu - povinné

pomoc při úkonech osobní hygieny
pomoc při základní péči o vlasy a nehty
pomoc při použití WC

3. Poskytnutí stravy nebo zajištění stravy - povinné

zajištění stravy
dovážka oběda
pomoc při přípravě jídla a pití
příprava a podání jídla a pití

5. Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím - povinné

doprovázení dospělých k lékaři, na instituce poskytující veřejné služby, do školy, školského zařízení, zaměstnání a doprovod zpět
doprovázení dětí do školy, školského zařízení, k lékaři a doprovod zpět

6. Další nabídky fakultativních úkonů poskytovatele

Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat za účelem odpovědi. Bližší informace naleznete v zásadách zpracování osobních údajů

Prosím potvrďte - povinné

Nechte prosím toto pole prázdné, používá se pro ochranu proti spamu. - povinné

Horní menu

Kalendář akcí

Drobečková navigace

Provozní doba