Žádost o poskytnutí pečovatelské služby

  1. 1) Žadatel služeb:
  2. Jméno a příjmení(*)
    Políčko musí být vyplněné.
  3. Datum narození:
    Políčko musí být vyplněné.
  4. Bydliště:
    Políčko musí být vyplněné.
  5. Telefon/Mobil:(*)
    Políčko musí být vyplněné.
  6. E-mail:(*)
    Políčko musí být vyplněné.
  7. 2) Zástupce žadatele (vyplňte v případě, že žádost podává zákonný zástupce či opatrovník žadatele):
  8. Jméno a příjmení:
    Políčko musí být vyplněné.
  9. Vztah k žadateli:
    Políčko musí být vyplněné.
  10. Datum narození:
    Políčko musí být vyplněné.
  11. Bydliště:
    Políčko musí být vyplněné.
  12. Telefon/Mobil:
    Políčko musí být vyplněné.
  13. E-mail:
    Políčko musí být vyplněné.
  14. ÚDAJE O ŽADATELI SLUŽBY:
  15. Domácnost a rodina (osoby, aktivně žijící ve společné domácnosti žadatele, nebo osoby blízké, které je možné v případě nouze kontaktovat – příbuzenský vztah a kontakt na ně):
    Políčko musí být vyplněné.
  16. Zdravotní stav žadatele (uveďte vlastními slovy trvalá nebo dočasná postižení a prodělaná závažná onemocnění, které mají vliv na současný stav žadatele služby, psychické poruchy, stravovací diety a jiné):
    Políčko musí být vyplněné.
  17. Pohyblivost – mobilita žadatele (zaškrtněte):





    Neplatný Vstup
  18. Představa žadatele (zástupce žadatele) o poskytnuté službě (uveďte časový rozsah, od kdy do kdy, a dny, ve kterých by měla být poskytována pečovatelská služba):
    Políčko musí být vyplněné.
  19. Přání, cíl pečovatelské služby (co Vám pečovatelská služba pomůže vyřešit, v čem Vám pomůže atd.):
    Políčko musí být vyplněné.
  20. Na pečovatelskou službu bez úhrady, s výjimkou nákladů na stravu, poskytnutou v rámci základních činností mají dle zákona § 75 odst. 2 písmene b), c), d), e) z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách tyto osoby
    (zaškrtněte, pokud patříte do některé z těchto skupin):




    Neplatný Vstup
  21. Důležité! Pokud jste zaškrtl/a některou z možností, je nutné to doložit potřebným osvědčením.
  22. Žádám o zavedení těchto úkonů (zaškrtněte, které):

  23. 1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu




    Neplatný Vstup
  24. 2. Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu



    Neplatný Vstup
  25. 3. Poskytnutí stravy nebo zajištění stravy




    Neplatný Vstup
  26. 4. Pomoc při zajištění chodu domácnosti











    Neplatný Vstup
  27. 5. Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím


    Neplatný Vstup
  28. 6. Další úkony z nabídky fakultativních úkonů poskytovatele
    Políčko musí být vyplněné.
  29. Kontrola proti spamu(*)
    Kontrola proti spamu   Nahrát jiný obrázekNeplatný Vstup!

Provozní doba

Po - Pá 7:00 - 22:00

So - Ne
na základě dohody

Rychlý kontakt

Jan Porubský
Telefon: 775 122 068
E-mail:
info@antonia.cz

Jsme členem asociace poskytovatelů sociálních služeb

Asociace poskytovatelů sociálních služeb
Samolepka verze 1